معمولاً زخم ها را به دو دسته ی حاد و مزمن تقسیم بندی میکنند.
زخم حاد (Acute Wound) : به زخمهایی اطلاق میشود که شروع ناگهانی دارند و معمولاً در فرد سالم روند بهبود آن به صورت طبیعی طی میشود و عوارضی از خود به جا نمیگذارد.
انواع زخم های حاد: زخمهای ناشی از حوادث، زخمهای جراحی، سوختگیها، محلهای دهنده پیوند و …
زخم مزمن (Cchoronic Wound) : این زخمها شروع تدریجی دارند و روند درمانی آنها به دلیل عواملی نظیر عدم خونرسانی مناسب، فشار موضعی، دیابت و … متوقف شده است. این نوع زخم ها بار اقتصادی سنگینی را به سیستم بهداشت و درمان تحمیل میکنند
انواع زخم های مزمن: زخم پای دیابتی، زخمهای فشاری و …
مراحل التیام زخم
مرحله التهابی – (Inflammatory Phase)
در این مرحله لخته تشکیل میشود و به تدریج دو طرف زخم به هم نزدیک میشود. گشاد شدن عروق و افزایش نفوذپذیری آن، انتقال ماکروفاژها و سایر سلول ها را به محل زخم تسریع میکند. ماکروفاژها میکروب ها را می بلعند و فیبروبلاستها نیز افزایش می یابند
مرحله تکثیر (Proliferative Phase)
در این مرحله که 2روز تا 3هفته طول میکشد لخته خونی به دَلَمه تبدیل میشود و سلول های اپیتلیال به زیر دَلَمه مهاجرت میکنند. فیبروبلاستهای آزاد شده توسط ماکروفاژها نیز به میان رشته های فیبرین تولید شده مهاجرت میکنند و اساس زخم تشکیل میگردد. عروق خونی آسیب دیده، مجدداً با فاکتور رشد اندوتلیال عروقی طی آنژیوژنز به رشد خود ادامه میدهند. بافتی که در این حالت زخم را پر میکند، بافت گرانوله نام دارد
مرحله بلوغ (Remodeling Phase)
در این مرحله اپیدرم ضخامت طبیعی خود را پیدا میکند و دلمه پوسته پوسته شده و میافتد. فیبرهای کلاژن منظم تر میشود و عروق خونی به وضع طبیعی خود برمیگردد. این مرحله ممکن است از شش ماه تا دو یا سه سال طول بکشد که نهایتاً بافت 80% قدرت اولیه خود را باز مییابد
مقایسه پانسمان خشک و مرطوب در التیام زخم
بطورکلی پانسمان نقش حیاتی در درمان زخم دارد. نتایج تحقیقات سنت غلط خشک نگه داشتن زخم برای بهبود آن را رد کرد و مفهوم جدید درمان مرطوب زخم Moist Wound Healing را مبنای کار متخصصان زخم قرار داد. تشکیل محیط مرطوب در زخم و در نتیجه بهینه سازی و سرعت التیام زخم از اهداف پانسمان های مرطوب است, پانسمان های خشک مثل گاز آغشته به نرمال سالین مثل یک پانسمان اسموتیک عمل میکند. با تبخیر آب، ترشحات زخم به درون پانسمان کشیده شده که این مواد لایه ای غیر قابل نفوذ روی پانسمان تشکیل داده و از خیس شدن پانسمان جلوگیری میکند که نتیجه این خشک شدن کامل پانسمان است که برداشتن این گاز باعث آسیب مجدد به بافت و احساس درد میشود؛ و روند التیام زخم طولانی میگردد. اما در پانسمان های مرطوب به علت پوشاندن انتهای آزاد اعصاب و جلوگیری از دهیدراته شدن باعث کاهش درد حتی در زمان تعویض پانسمان میشود. علاوه بر این در پانسمان های خشک تبخیر آب باعث سردی محل زخم میشود که التیام زخم را کندتر میکند ولی در پانسمان های مرطوب با حفظ دمای مناسب و محیط مرطوب روند التیام زخم و تشکیل بافت گرانوله بهتر و سریعتر صورت میگیرد. عفونت بیشتر و تعداد دفعات تعویض بیشتر و صرف بیشتر نیروی انسانی را نیز می توان از معایب پانسمان های خشک برشمرد؛ حال اینکه پانسمان های مرطوب علی رغم قیمت بیشتر آنها بدلیل داشتن نیاز به تعویض کمتر و کاهش طول مدت بستری در بیمارستان و… باعث کاهش هزینه های درمانی می گردند.
تحقیقات انجام شده جهت مقایسه تأثیر پانسمان خشک و مرطوب بر بهبودی زخم سوختگی با توجه به P Value < 10000 نشان از برتری استفاده از پانسمان های مرطوب در درمان زخم دارد
ویژگی های پانسمان ایده آل
- ایجاد یک محیط مرطوب در بستر زخم نماید
- دبریدمان اتولیتیک را تسهیل کند.
- قدرت جذب ترشحات زخم را داشته باشد.
- قابلیت ایجاد فشار در جهت به حداقل رساندن ورم زخم و از بین بردن فضای مرده بافتی را داشته باشد.
- دمای مناسب را در بستر زخم حفظ نماید.
- در مقابل باکتری ها غیرقابل نفوذ باشد.
- درد را کاهش دهد و تعویض آن توأم با درد نباشد.
- قابل تطابق با شرایط گوناگون زخم به لحاظ موضع و شکل آن باشد؛ مثلا زخم حفره ای.
- تنوع شکل و اندازه داشته باشد.
- مقرون به صرفه باشد.
- تعویض آن بدون تروما و به جا گذاشتن ذرات و بقایا باشد.
- از سردشدن زخم که بر اثر تبخیر سریع اگزودا روی میدهد، جلوگیری نماید
هیچ پانسمانی به تنهایی نمیتواند همه قابلیت های مطلوب فرض شده برای یک پانسمان ایده آل را داشته باشد. همچنین وجود تمام این قابلیت ها برای همگی زخم ها لازم نیست. تفاوت در اجزا و مواد تشکیل دهنده پانسمان ها منجر به درجات کم یا بیشتر عملکرد آنها شده و هر کدام از مواد پانسمانی می بایست با زخم خاصی که بر روی آنها قرار خواهند گرفت، متناسب باشد.
انتخاب نوع پانسمان با توجه به خصوصیات زخم باید توسط متخصصان زخم انجام شود، در مدیریت و ارزیابی مراقبت از زخم باید به التهاب، عفونت، تعادل رطوبت، دبریدمان بافت، محل نکروز شده، اندازه و نوع زخم توجه نمود.
پانسمان فوم (Foam Dressing)
پانسمان های صفحه ای شکل با ضخامت های مختلف که قادرند با داشتن حفرات بیشمار اگزودای زیادی را جذب و در خود نگه دارند. سطح خارجی آن نیز پوشیده از یک لایه نیمه تراواست که اجازه تبخیر و تبادلات گازی را فراهم میکند. با جذب و تبخیر اگزودای اضافی و حفظ شرایط رطوبتی مناسب، ترمیم بافت سریعتر است.
هیدروژل (Hydrogel Dressing)
بیشتر حجم این پانسمانهای نیمه شفاف(حدوداً )٪98 آب مقطر است و در ترکیب با ذرات جاذب رطوبت، غلظت متعادلی دارد که تناسب بین رطوبت دهی و رطوبت گیری حفظ میشود. باعث تجزیه و حل شدن بافت نکروز زخم بدون آسیب رساندن به سلولهای سالم میشود. بدون برداشتن پانسمان امکان معاینه زخم وجود دارد. از دیگر خصوصیات این نوع پانسمان ها میتوان به موارد زیر اشاره نمود.
ویژگی های هیدروژل
- کاهش و خارج کردن ترشحات و ترکیبات سمی و سرعت بخشیدن به بهبود بافت
- انتقال اکسیژن به زخم و ممانعت از آلودگی های میکروبی
- نرم و الاستیک با قدرت مکانیکی کافی
- امکان استفاده از دارو به همراه پوشش
- چسبندگی مناسب و تعویض آسان
آلژینات Alginat
آلژینات کلسیم مادهای با منشا جلبکهای دریایی است که بسیار جاذب رطوبت است و در زخم ها حفره دار با ترشح متوسط تا زیاد کاربرد دارد. مولکولهای آلژینات کلسیم طی فرآیند تبادل یونی اگزودا را تا حد اشباع شدن جذب میکنند و به تدریج یک ژل بسیار نرم تشکیل میگردد که حفره زخم را پر میکند که شرایط درمان مرطوب زخم را فراهم کرده و در عین حال با حفاظت از انتهای آزاد اعصاب درد بیمار را کاهش میدهد. این پانسمان ها به دو صورت ورقه ای و رشته ای موجود است که همیشه نیازمند پانسمان ثانویه میباشد.
هیدروکلوئید Hydrocolloid
این پانسمان ها از ذرات سلولزی جاذب رطوبت تشکیل شده است که در تماس با زخم اگزودای آن را جذب کرده و ترکیب ژل مانند شیری رنگی با بوی نامطبوع تشکیل میدهد که محیط مناسبی برای درمان مرطوب زخم است و این ژل باعث حفاظت از انتهای آزاد اعصاب و بافت گرانولاسیون است که باعث کاهش درد بیمار می شود. نکته قابل توجه جهت آگاهی پرستار و بیمار این است که نباید این ژل را با عفونت اشتباه بگیرند و تا زمان اشباع پانسمان توسط ژل نیاز به تعویض ندارد. در زخمهای با ترشح کم تا متوسط کاربرد دارد.
نتایج تحقیقی در ایران جهت بررسی مقایسه دو روش پانسمان با گاز مرطوب و استفاده از پانسمان هیدروکلویید در درمان زخمهای فشاری بیماران بستری در بیمارستان ها و مراکز نگهداری از سالمندان نشان دهنده ی اختلاف معنی دار مساحت زخم بین دو گروه انتخاب شده به نفع پانسمان های هیدروکلویید بود و مزایای ذیل برای پانسمان های هیدروکلویید ذکر شد.
ویژگی های پانسمان هیدروکلوئید
- امکان استحمام بیمار بدون نیاز به تعویض پانسمان
- سهولت پاک کردن پانسمان از آلودگی
- کم هزینه تر بودن نسبی این روش پانسمان با توجه به تعداد تعویض کمتر و سرعت التیام بیشتر
- بدون درد بودن تعویض پانسمان
پانسمانهای حاوی نقره
پانسمان های حاوی نقره با آزاد سازی نقره در زخم به طور تدریجی باعث کنترل عفونت و سرعت در ترمیم زخم میشوند. تحقیقات نشان داده اند که باکتری ها به غلظت های بسیار اندک یون نقره حساس هستند و این میزان نقره هیچگونه آسیبی به سلولهای سالم نمیرساند و مقاوم شدن باکتریها به نقره در مقایسه با آنتی بیوتیک ها کمتر است. نقره علاوه بر باکتریها روی قارچ ها، ویروس ها و حتی باکتری های مقاوم به آنتی بیوتیک ها مؤثر است
نتیجه گیری
با توجه به مطالب ذکر شده میتوان نتیجه گرفت که مراقبت از زخم همواره یکی از معضلات مهم کادر درمانی میباشد. پانسمان جایگزین اپیتلیوم از بین رفته پوست است و یک عامل درمانی محسوب میشود؛ پس در انتخاب و کاربرد آن باید تمام ویژگی های یک پانسمان ایده آل را در نظر داشت. تشکیل محیط مرطوب در زخم و در نتیجه بهینه سازی و سرعت التیام زخم با حفظ دمای مناسب از اهداف پانسمان های مرطوب است؛ که این معیارها سبب برتری این پانسمان ها به پانسمان های خشک میباشد. درمان زخم نیازمند تعامل تمامی افراد تیم درمان و خانواده مددجو است. بنابراین برنامه ریزی جهت برگزاری سمینارها و کارگاه های مختلف و … در خصوص این مهم و به روز کردن دانش و ارتقاء توان علمی و فنی افراد تیم درمان و آموزش به خانواده مددجو یکی از مهمترین مسایل مورد توجه میباشد.