بلوک سینوسی و PAC

بلوک سینوسی(Exit Block-SA Block):

اختلال در خروج ایمپالس از گره SA که با فقدان فعالیت
الکتریکی در دهلیزها همراه است
در طی بلوک SA ، فعالیت قلبی متوقف می شود.
در بلوک SA یا Exitblock فاصله فاقد ضربان مضرب
صحیحی از فاصله طبیعی است . اگر وقفه ، مضرب صحیح از فاصله
طبیعی نباشد Sinusarrest نامیده می شود.

ایست سینوسی( sinus arrest ):

سرعت : تعداد ضربانات دهلیزی و بطنی معمولاا در محدوده طبیعی
ریتم : بجز در زمان بروز ایست سینوسی ، ریتم منظم
امواج P : در طی دوره های توقف سینوسی موج P وجود ندارد
فاصله P R : در طی دوره های توقف سینوسی فاصله P R وجود ندارد ،
بجز دوره وقفه سینوسی ، طبیعی
کمپلکس QRS : در طی دوره های توقف سینوسی وجود ندارد
موج T : بجز در طی دوره های توقف سینوسی ، طبیعی
فاصله QT : بجز در طی دوره های توقف سینوسی ، طبیعی

علل بلوک SA:

دژنراسیون و فیبروز »» بیماری های گره سینوسی
ایدیوپاتیک گره SA
مانور والسالوا و ماساژ »» افزایش تون عصب واگ
سینوس کاروتید ، استفراغ
گلیکوزید قلبی ، کینیدین ، پروکائین آمید ، »» دارویی
بتا بلوکرها ، کلسیم بلوکرها )بخصوص در سطح مسمومیت (
بیماری شرائین کرونری ، میوکاردیت حاد »» اختلالات قلبی
، کاردیومیوپاتی ، انفارکتوس میوکارد حاد( تحتانی )

علایم بالینی :

فقدان صداهای قلبی و نبض در زمان بروز وقفه سینوسی
معمولاا بدون علامت ، اما با وقوع وقفه های مکرر
بروز علایم و نشانه های کاهش برون ده قلبی

درمان در ایست سینوسی:

در بیماران فاقد علامت عدم نیاز به درمان
تمرکز درمان بر حفظ برون ده در بیماران علامت دار
قلبی مناسب و شناسایی عوامل زمینه ساز
قطع داروهای مضعف SA درمان فوری در بیماران با علایم کلاپس قلبی عروقی
یا دچار برادیکاردی سینوسی
تجویز آتروپین ، ایزوپرترنول ،درمان فوری, پیس میکرپوستی

سندرم سینوس بیمار(Sick sinus syndrome SSS):

طیف وسیعی از اختلالات گره SA ناشی از اختلال در تشکیل ایمپالس
در گره سینوسی و یا بلوک در هدایت ایمپالس سینوسی
SSS معمو لاا با برادیکاردی شدید سینوسی ، بلوک یا ایست سینوسی
و دور ه های کوتاهی از حملات سریع تاکیکاردی(فلوتر دهلیزی ،
تاکیکاردی دهلیزی ، AF )تظاهر می نماید
به آن سندرم برادیکاردی – تاکیکاردی نیز اطلاق می شود.

سندرم سینوس بیمار s.s.s:

سرعت : متغیر است )دوره های سریع و آهسته(
ریتم : نامنظم
امواج P : اشکال متغیر
فاصله P R : همگام با ریتم ، متغیر
کمپلکس QRS : طبیعی
موج T : اشکال متغیر
فاصله QT : متغیر توام با تغییر ریتم
سایر موارد :دوره های نامنظم تاکیکاردی و برادیکاردی

تشخیص SSS:

شامل اختلالات ریتم بصورت :
برادیکاردی سینوسی
فیبریلاسیون یا فلوتر دهلیزی
ایست سینوسی
برادیکاردی وتاکیکاردی سینوسی متناوب
بلوک SA
عدم توانایی گره SA در افزایش HR ضمن فعالیت

علایم بالینی sss:

احتمال بروز علایم و نشانه های کاهش برون ده قلبی :

• هیپوتانسیون
• تاری دید و سنکوپ (شایعترین تظاهر بالینی
  • نبض نامنظم (فواصل – شدت )

تدابیر درمانی در SSS:

• عدم نیاز به درمان در فقدان علایم بالین
در بیماران علامت دار :

• تخفیف علایم و اصلاح عوامل زمینه ساز
• در حملات حاد برادیکاردی : تجویز آتروپین یا ایزوپرترنول
• تجویز ضد انعقادها در صورت پیشرفت حملات و بروز فیبریلاسیون دهلیزی

انقباض زودرس دهلیزی PAC: Premature atrial complex :

تولید ایمپالس توسط
کانونی نابجا در دهلیز ،
سریع تر از گره SA
سرعت : طبیعی
• ریتم : نامنظم
•امواج P : موج P زودرس متفاوت با P سینوسی ، گاهی بر روی موج
T قبلی افتاده و با آن ادغام می شود
•فاصله P R : معمولاا طولانی تر از حد طبیعی
•کمپلکس QRS : معمولاا طبیعی
•موج T : طبیعی ، در صورت ادغام با موج P ، شکل غیر طبیعی
•فاصله QT : طبیعی

علل PAC:

الکل ، سیگار ، قهوه مصرف مواد محرک
اضطراب ، خستگی، درد شدید ، تب
سایر علل :

• بیماری های دریچه ای قلب
• نارسایی حاد تنفسی
• بیماری های ریوی
• مسمومیت با دیژیتال
• اختلالات الکترولیتی

تاکیکاردی حمله ای دهلیزی(PAT( Paroxysmal atrial tachycardia

PSVT:Paroxysmal supra ventricular tachycardia

سرعت ضربانات دهلیزی :150-250 BPM
تاکیکاردی حمله ای دهلیزی (PAT )
سرعت : BPM 250 – 150
ریتم : منظم
امواج P : همشکل ولی متفاوت با موج P سینوسی )قبل از هر کمپلکس
QRS ، گاهی بر روی موج T افتاده و با آن ادغام می شود(
فاصله P R : ممکنست غیر قابل تشخیص باشد
کمپلکس QRS : طبیعی
موج T : طبیعی گاهی معکوس
فاصله QT : طبیعی

علل PAT :

غیرقلبی :
• افراط در مصرف کافئین و سایر عوامل محرک
• اختلالات الکترولیتی
• هیپوکسی و استرس های جسمی و روحی
اختلالات اولیه یا ثانویه قلبی:
•MI ، بیماریهای مادر زادی قلبی ، WPW
• بیماری های دریچه ای قلب
سایر عوامل :
• کورپولمونر ، هیپرتیروئید یسم ، HTN
• مسمومیت با دیژیتال

علایم بالینی PAT:

احساس طپش قلب
احتمال بروز درد قفسه سینه
احتمال بروز علائم کاهش »» در صورت تداوم CO
( تاری دید ، هیپوتانسیون و سنکوپ)

تدابیر درمانی در PA:

شوک کاردیوورژن »» در صورت اختلال شدید همودینامیکی
در صورت ثبات وضعیت بیمار :
تحریک واگ : ماساژ سینوس کاروتید ، مانور والسالوا
تدابیر دارویی : آدنوزین ، وارپامیل ، دیگوگسین ، ایندرال
پیس میکر پوستی
Over drive Pacing
شوک کاردیوورژن »» در صورت عدم پاسخ به تدابیر بالا

فلوتر دهلیزی Atrial Flutter:

تاکیکاردی فوق بطنی با منشا کانونی نابجا در دهلیز با سرعتی
در حدود BPM 350 – 250 ) بطور متوسط 300 )
بروز امواجی شبیه به »» به علت سرعت بالای ضربانات دهلیزی
دندانه اره ( Sawtooth )موسوم به امواج F یا فلوتر

• سرعت : تعداد ضربانات دهلیزی 350 – 250 بطور متوسط 300 ضربان
در دقیقه و تعداد ضربانات بطنی بستگی به درجه بلوک دهلیزی بطنی
• ریتم : دهلیزی منظم ، بطنی منظم یا نامنظم
• امواج P : امواج غیرطبیعی به شکل د ندانه اره موسوم به امواج F
• فاصله P R : غیر قابل تشخیص
• کمپلکس QRS : معمولاا طبیعی
• موج T : غیر قابل تشخیص
• فاصله QT : غیر قابل تشخیص

علل فلوتر دهلیزی:

افزایش فشار و بزرگی دهلیزها
• بیماری های دریچه میترال
• هیپرتیروئیدیسم
• پریکاردیت
•MI حاد
•COPD
• هیپوکسی

اهمیت بالینی فلوتر دهلیزی:

بستگی به نسبت هدایت بطنی(اکثراا 2:1 تا 4:1 »» )
فاقد علامت »» در صورت ضربانات بطنی مناسب
• ضربانات بطنی بسیار کند(کمتر از 40) و یا بسیارتند
( بیشتر 150)»» اختلال در برون ده قلبی »» نیازمند درمان فوری

تدابیر درمانی در فلوتر دهلیزی:

فیبریلاسیون دهلیزی AF: Atrial Fibrillation

فعالیت های الکتریکی آشفته و ناهماهنگ دهلیزی با سرعت بیش
از BPM 350
در EKG :عدم مشاهده P مشخص و ظهور امواج غیر عادی
و نامنظم به نام موج f همراه با QRS با فواصل نامنظم

سرعت : ضربانات دهلیزی ) نامشخص ( و تعداد ضربانات بطنی متغیر
ریتم : نامنظم
امواج P : غیرطبیعی ( امواج f )
فاصله P R : غیر قابل تشخیص
کمپلکس QRS : معمولاا طبیعی
موج T : غیر قابل تشخیص
فاصله QT : غیر قابل تشخیص

عوامل زمینه ساز AF:

طبقه بندی AF برحسب سرعت بطنی :

پاسخ بطنی پایین تر از 100 »»» AF کنترل شده
پاسخ بطنی بالاتر از 100 »»» AF »»» کنترل نشده AF-RVR

تقسیم بندی AF بر اساس ولتاژ فعالیت دهلیزی :

• فیبریلاسیون خشن (Coarse fibrillation )
• فیبریلاسیون ظریف (Fine fibrillation )

علایم بالینی :
در AF کنترل شده : نبض نامنظم
در AF کنترل نشده : طپش قلب ، اختلالات همودینامیکی
تدابیر درمانی در فیبریلاسیون دهلیزی
هدف :کاهش سرعت پاسخ بطنی به پایین تر از 100BPM

• تجویز دیلتیازم ، وراپامیل ، دیگوگسین و بتابلوکرها جهت کاهش
  پاسخ بطنی + درمان ضد انعقادی
• تجویز کینیدین و پروکائین آمید ، ،داروهای ضد انعقادی
  ( ممکنست AF پس از شروع درمان دارویی تبدیل به ریتم
  سینوسی شود)
• کاردیوورژن در اختلالات شدید همودینامیک و عدم پاسخ به
  درمان دارویی

پایان